Dlouhá léta museli srdeční pacienti chodit na injekce. Teď možná stačí jedna pilulka denně.
Ve velkém mezinárodním výzkumu s téměř třemi tisíci účastníky s vysokým kardiovaskulárním rizikem se ukázalo, že nová tableta dokáže snížit takzvaný „špatný" cholesterol o více než polovinu. Lékaři opatrně mluví o možném přelomu v léčbě – přestože tvrdá data o snížení počtu infarktů teprve přijdou.
Proč je obtížné dostat LDL cholesterol pod kontrolu
LDL cholesterol se často označuje jako „špatný". Tyto částice přenášejí tuky krví a mohou se hromadit v stěnách tepen, kde postupně vytvářejí tukové plaky a zužují cévy.
Tato zúžení výrazně zvyšují riziko infarktu nebo mozkové mrtvice. Mezinárodní doporučení proto stanovují přísné cílové hodnoty LDL: čím vyšší je riziko kardiovaskulárních onemocnění, tím nižší musí být toto číslo.
V teorii je to jasné, v praxi mnohem méně. Většina pacientů dostává statiny – osvědčené léky, které brzdí tvorbu cholesterolu v játrech. Fungují dobře, ale často nestačí. Dokonce i při vysoké dávce a kombinaci s dalšími léky mnoho pacientů stále nedosahuje cílových hodnot.
Přes maximální standardní léčbu se velké skupině rizikových pacientů nedaří trvale udržet LDL cholesterol na dostatečně nízké úrovni.
Existují také injekční PCSK9 inhibitory – výkonné přípravky schopné snížit LDL až o 60 procent. Jejich použití je však omezené: musí se podávat formou injekcí, jsou drahé a pojišťovny je hradí jen po splnění přísných podmínek.
Nový lék cílí na stejný protein
Nový přípravek zvaný enlicitide funguje podobným biologickým mechanismem jako injekční PCSK9 inhibitory. PCSK9 je protein přítomný v játrech, který tam plní funkci jakéhosi „likvidátora" LDL receptorů. Tyto receptory zachycují LDL částice z krve a přivádějí je do jater, kde se cholesterol rozkládá.
Čím více PCSK9 cirkuluje v těle, tím více LDL receptorů zmizí z povrchu jaterních buněk. Výsledek: v krvi zůstává více LDL. Blokováním PCSK9 receptory zůstávají déle aktivní a játra mohou z krevního oběhu odstraňovat větší množství LDL.
Enlicitide zasahuje přesně v tomto bodě – ale ve formě tablety. Jde o malou molekulární sloučeninu, kterou lze užívat ústy a která poté v těle blokuje PCSK9.
- Cíl: protein PCSK9, který odbourává LDL receptory
- Forma: jednou denně tableta místo injekce
- Cílová skupina: lidé s vysokým kardiovaskulárním rizikem a příliš vysokým LDL navzdory stávající léčbě
Jak vypadal mezinárodní výzkum
Studie fáze 3, zveřejněná v prestižním časopisu New England Journal of Medicine, sledovala 2 909 účastníků s průměrným věkem 63 let. Přibližně čtyři z deseti účastníků byly ženy.
Všichni měli buď prokázané kardiovaskulární onemocnění (například předchozí infarkt), nebo výrazně zvýšené riziko jeho vzniku. Průměrná hodnota LDL na začátku studie činila přibližně 96 miligramů na decilitr, přičemž pro tuto skupinu platí cílové hodnoty kolem 70, nebo dokonce 55 mg/dl.
Každý účastník již dostával optimální standardní léčbu – zpravidla statiny, někdy doplněné o další přípravky. Poté byli náhodně rozděleni: část dostávala novou tabletu, část placebo, přičemž ani pacienti, ani lékaři nevěděli, kdo co užívá.
LDL poklesl o více než polovinu
Po 24 týdnech přinesla denní dávka 20 miligramů enlicitidu působivé výsledky. Hodnota LDL klesla v průměru o 57,1 procenta, zatímco ve skupině s placebem nedošlo téměř k žádné změně (přibližně 3 procenta).
Zlepšily se i další krevní tuky. Non-HDL cholesterol, který zahrnuje všechny škodlivé tukové částice dohromady, výrazně poklesl. Snížily se také hladiny apolipoproteinu B a lipoproteinu(a) – dvou markerů úzce spojených s vyšším rizikem kardiovaskulárních onemocnění.
Účinek snižování cholesterolu přetrvával i po roce, což naznačuje, že nejde o krátkodobý výsledek.
Co se týče nežádoucích účinků, enlicitide dosahoval v této studii srovnatelných výsledků jako placebo. Závažné komplikace se ve skupině léčených nevyskytovaly výrazně častěji – přestože k přesnému zmapování vzácných rizik jsou nutné delší a rozsáhlejší studie.
Co to znamená pro pacienty se srdečními onemocněními?
Pokud lze náročnou injekci nahradit tabletu, pro mnoho lidí se tím výrazně sníží psychologická bariéra. Pilulka, kterou si vezmete doma spolu s ostatními léky, působí jednoduše a přirozeně. To může zásadně přispět k tomu, že pacienti svou léčbu lépe dodržují.
Perorální přípravek přináší praktické výhody i pro lékaře. Lze ho snadněji předepsat, bez složitých dojednávání ohledně způsobu podání nebo skladování v chladu, jak to vyžadují některé injekční přípravky.
Pro část pacientů může tato tableta představovat doplněk ke statinům. Jiní, kteří statiny špatně snášejí, by mohli díky PCSK9 inhibitoru v tabletové formě konečně dosáhnout výrazného snížení LDL.
| Možnost léčby | Způsob podání | Průměrný pokles LDL | Hlavní omezení |
|---|---|---|---|
| Statiny | Tableta, denně | 20–50 % | Ne vždy dostatečné, u části pacientů svalové obtíže |
| Injekční PCSK9 inhibitory | Injekce, jednou za 2–4 týdny | Přibližně 60 % | Injekce, vyšší náklady, omezené použití |
| Enlicitide | Tableta, denně | Přibližně 57 % | Stále ve výzkumu, dosud není široce dostupný |
Sníží tato pilulka skutečně počet infarktů?
Nižší hodnoty LDL v laboratorním výsledku jsou sice hezké, ale v kardiologii zůstává klíčová otázka: předejdeme tím více infarktům a mozkovým mrtvicím? Právě kvůli tomu probíhá speciální studie zaměřená na klinické výsledky, která zkoumá, zda dlouhodobé užívání enlicitidu skutečně vede k méně kardiovaskulárním příhodám.
Teprve až taková studie jednoznačně prokáže pokles hospitalizací a úmrtí, začnou se přizpůsobovat doporučené postupy a pojišťovny. Tento proces může trvat roky. Do té doby zůstává přípravek slibným kandidátem – nikoli samozřejmou standardní léčbou.
Vzdálenost mezi působivým laboratorním výsledkem a prokazatelně nižším počtem infarktů je velká – ale naprosto zásadní.
Co mohou lidé se zvýšeným cholesterolem dělat už teď
Kdo má zvýšený cholesterol, nemusí čekat na nové léky. Změny životního stylu zůstávají základem – a to i tehdy, až budou k dispozici výkonnější medikamenty.
- Přestat kouřit snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění často rychleji než jakýkoli lék.
- Každodenní pohyb – například 30 minut svižné chůze – příznivě ovlivňuje profil krevních tuků.
- Středomořský jídelníček bohatý na zeleninu, ovoce, ořechy, celozrnné výrobky a ryby pozitivně působí na hodnoty cholesterolu.
- Snížení hmotnosti při nadváze může současně zlepšit LDL i další rizikové faktory.
- Pravidelné kontroly u lékaře poskytují přehled o účinnosti zvolené léčby.
Co vlastně všechny ty cholesterolové pojmy znamenají?
Cholesterol je pro mnoho lidí stále matoucím tématem. LDL jsou částice, které přenášejí cholesterol z jater do zbytku těla. Jejich nadbytek zvyšuje riziko zúžení tepen. HDL naopak část cholesterolu odvádí zpět do jater a považuje se za „ochranný".
Non-HDL cholesterol je součtem všech škodlivých částic dohromady a stále častěji se používá jako doplňující ukazatel rizika. Apolipoprotein B představuje bílkovinný obal většiny aterogenních částic – jedna částice apoB zhruba odpovídá jedné potenciálně škodlivé tukové částici v krevním oběhu. Lipoprotein(a) je dědičný faktor, který může být vysoký bez ohledu na životní styl a dále zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění.
Pro pacienty může být užitečné zeptat se lékaře na tyto hodnoty při příští návštěvě. Jasný rozhovor o číslech, cílových hodnotách a dostupných léčebných možnostech usnadní společné rozhodování o tom, zda a kdy má nová léčba smysl.
Pokud se nový PCSK9 inhibitor v tabletové formě skutečně dostane na trh, bude pravděpodobně určen především pro osoby s velmi vysokým rizikem – například po infarktu, s rozšířenými zúženinami ve více tepnách nebo s dědičnými formami extrémně vysokého cholesterolu. Pro ně může každé další procento poklesu LDL znamenat rozdíl mezi stabilním stavem a další hospitalizací.
